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장기요양보험 등급 판정 기준과 등급을 받지 못하고 등급 외 판정이 나왔을 때 어떻게 해야 하는지 알려드리겠습니다. 등급 외 판정을 받았다고 너무 걱정하지 마시고 아래에 다양하게 소개해 드린 방법을 활용해 보세요.
장기요양보험 등급 판정 기준
장기요양인정신청서를 접수한 공단의 소속 직원이 조사를 후, 조사가 완료되면 신청인은 장기요양등급판정위원회로부터 장기요양인정 신청자격요건을 충족하고 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 경우 다음의 등급판정기준에 따라 수급자로 판정을 받습니다.
장기요양 1등급: 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로서 장기요양인정 점수가 95점 이상인 사람
장기요양 2등급: 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로서 장기요양인정 점수가 75점 이상 95점 미만인 사람
장기요양 3등급: 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로서 장기요양인정 점수가 60점 이상 75점 미만인 사람
장기요양 4등급: 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 일정부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로서 장기요양인정 점수가 51점 이상 60점 미만인 사람
장기요양 5등급: 치매(「노인장기요양보험법 시행령」 제2조에 따른 노인성 질병에 해당하는 치매로 한정)환자로서 장기요양인정 점수가 45점 이상 51점 미만인 사람
장기요양 인지지원등급: 치매(노인성 질병에 해당하는 치매로 한정)환자로서 장기요양인정 점수가 45점 미만인 자
등급판정위원회는 신청인이 신청서를 제출한 날부터 30일 이내에 장기요양등급판정을 완료해야 합니다. 다만, 신청인에 대한 정밀조사가 필요한 경우 등 기간 이내에 등급판정을 완료할 수 없는 부득이한 사유가 있는 경우 30일 이내의 범위에서 이를 연장할 수 있습니다.
등급판정을 받지 못했을 때
장기요양급여 혜택을 받으려면 1~5등급을 받아야 합니다. 등급을 받지 못하신 분들 중 일상적인 생활에 어려움이 있으신 분들은 등급 외 A 또는 등급외 B를 받은 사람들에게 노인돌봄종합서비스를 시행하고 있습니다.
장기요양등급 외 판정 개요
- 장기요양등급 판정 결과 1-5등급에 해당하지 않는 경우, '등급 외' 판정을 받게 됩니다.
- 등급 외 판정을 받은 분들도 지역사회 내 노인 건강 및 복지 서비스를 받을 수 있습니다.
등급 외 판정의 종류
- 등급 외 A형: 장기요양 인정 점수가 45점 미만이지만, 일상생활 수행에 어려움이 있는 경우
- 등급 외 B형: 장기요양 인정 점수가 45점 이상이지만, 경증 치매 등으로 일상생활에 어려움이 있는 경우
- 등급 외 C형: 장기요양 인정 점수가 45점 미만이며, 일상생활에 어려움이 없는 경우
등급 외 판정자의 지원 서비스
- 등급 외 판정을 받은 분들은 지역사회 내 노인 건강 및 복지 서비스를 받을 수 있습니다.
- 이를 통해 방문요양, 주간보호, 단기보호 등의 서비스를 이용할 수 있습니다.
- 서비스 이용 시 본인부담금이 발생하지만, 일부 지원금을 받을 수 있습니다.
등급 외 판정에 대한 이의제기
- 등급 외 판정에 동의하지 않는 경우, 이의신청 절차를 통해 재심사를 받을 수 있습니다.
- 이의신청 시 건강보험공단에서 재평가를 진행하며, 결과에 따라 등급 판정이 변경될 수 있습니다.
등급 외 판정이 나왔다면 90일 이내에 이의신청을 하거나 재신청을 할 수 있습니다. 재신청의 경우 30일 이내 결과를 통보 받지만, 이의선청을 하면 60일~90일을 기다려야 결과를 알 수 있습니다. 재신청의 경우 신규 신청 과정을 다시 진행해 주시면 됩니다. 아래에서는 이의신청 방법에 대해 계속 알려드리겠습니다.
이의신청 방법
장기요양등급 이의신청 개요
- 장기요양등급 판정 결과에 동의하지 않는 경우, 이의신청을 통해 재심사를 받을 수 있습니다.
- 이의신청은 판정 결과를 통보받은 날로부터 90일 이내에 가능합니다.
이의신청 절차
- 이의신청서 작성: 장기요양등급 이의신청서(서식 제32호)를 작성합니다.
⬇️이의신청서 양식을 다운로드 받으시기 바랍니다.⬇️
- 신청 방법:
- 방문 신청: 관할 국민건강보험공단 지사를 방문하여 신청
- 우편 신청: 이의신청서를 작성하여 우편으로 송부
- 팩스 신청: 이의신청서를 작성하여 팩스로 송부
- 재평가 진행: 국민건강보험공단에서 이의신청 내용을 검토하고 재평가를 진행합니다.
- 결과 통보: 재평가 결과를 신청인에게 통보합니다.
이의신청 시 유의사항
- 이의신청은 판정 결과를 통보받은 날로부터 90일 이내에 제출해야 합니다.
- 다만, 정당한 사유가 있는 경우 90일 이후에도 이의신청이 가능합니다.
- 이의신청 결과에 대해서도 불복할 경우, 행정심판 또는 행정소송을 제기할 수 있습니다.